Formulaire pour le paiement de la cotisation annuelle de 24 $.

Instructions 

Nous vous demandons de remplir ce formulaire afin de mettre à jour vos coordonnées personnelles nécessaires au fonctionnement de l’APRQ. Ces informations demeureront confidentielles et elles sont sous la responsabilité du registraire de l’Association.

Vous pouvez payer votre cotisation par chèque, Interact ou virement bancaire. Dans les minutes où vous aurez soumis ce formulaire, vous recevrez un courriel de confirmation de sa transmission, ainsi que les instructions relatives au paiement de la cotisation.

Merci et bonne retraite

Formulaire de paiement de la cotisation

Nom (à la naissance)(Requis)

Prénom

Nom

Sexe

Homme

Femme

Préfère ne pas répondre

Date de naissance(Requis)

Numéro civique et rue(Requis)

Apt.

Ville(Requis)

Province(Requis)

Code Postal(Requis)

Téléphone Fixe

Téléphone Cellulaire

Courriel(Requis)

Confirmer l’adresse courriel(Requis)

Autorisation 1(Requis)

Je désire payer ma cotisation annuelle et mettre à jour mes coordonnées personnelles.

Autorisation 2(Requis)

Je consens à ce que l'information personnelles recueillie dans ce formulaire soit utilisée pour transmettre de l'information de l'APRQ. Si vous le souhaitez, vous pourrez modifier vos informations ou vos abonnements en communiquant avec l’APRQ.

Autorisation 3(Requis)

J'autorise l’APRQ à transmettre mes coordonnées au SPGQ afin que ce dernier me transmettre des communications au nom de l’APRQ et qu’il effectue les mises à jour de ses fichiers.

Date du jour

Après avoir soumis le formulaire, vous recevrez par courriel les informations pour le paiement de la cotisation.

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